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肾结石复发:论如何有效预防与治疗

来源:武汉博大医院(文章内容仅供参考,不作为诊断及医疗依据) 更新时间:2018-07-12

健康导读

  

  肾结石在世界范围内发病率都很高,并且由于糖尿病、肥胖人群不断增加,肾结石的发病率还有逐年增高的趋势,美国的统计数据表明在过去的 15 年里患病率增加了 70%。在美国,肾结石是目前泌尿外科昂贵的疾病。

肾结石复发:论如何有效预防与治疗

  肾结石易复发,并且通常是一种终身性的疾病,复发性肾结石预示着较差的临床结局。有研究显示在第 2 年、第 5 年、第 10 年和第 15 年时肾结石的复发率分别为 11%、20%、31% 和 39%。由于复发率很高,因此预防结石形成以降低疾病的发病率和医疗支出就显得尤为重要。

  来自芝加哥大学肾脏内科的 Zisman 教授为此在 2017 年 10 月的 CJASN 上撰写综述,详细阐述了预防和治疗各种不同类型结石复发的方法。

  肾结石的预防

  目前预防肾结石复发的治疗方法可以分为生活方式干预和物治疗两大类。临床实践中,两种方法联合使用有效。

  饮水

  无论尿路结石的类型如何,结石形成需要尿液中形成结石的盐类(如草酸钙或磷酸钙等)物质过饱和(SS),形成晶体,导致结石生长。SS 重要的决定因素是尿量,因为形成结石的盐类浓度会随着尿量而变化。

  虽然有很多研究都证实了增加尿量对预防结石复发的重要性,但是仅有一项 RCT 研究评价了增加液体摄入对预防结石复发的作用,基于这项研究结果,全国的指南调整为液体摄入量为至少能使尿量达到 2.5L,以预防结石的复发。

  但有几点值得引起注意。

  1. 虽然较多的液体摄入增加尿量从而能降低尿液的 SS,但是设定的普通的液体摄入量的靶目标并没有考虑尿液中其它导致结石风险的物质(如钙、草酸和尿酸)排泄的个体差异性以及存在足够数量的抑制结晶形成的物质,如柠檬酸。

  更加个性化的方法应该是针对结石类型,使用 SS 作为靶目标。该方法在我们研究中心已经使用 40 多年了,被证实能有效预防结石的复发,但没有进行过前瞻性的验证。

  2. 对大部分结石患者而言,由于工作或上学、锻炼或睡眠的时段、吃饭的时间等原因,液体摄入在全天中不是均匀分布的。来自于结石患者的数据表明 SS 情况在全天中有差异,在晚上达到高峰。24 h 尿量显示的是 24 h 总的尿量情况,不能提供足够的精度以确定是否有尿量较少的时间段,而这个时候尿液中 SS 较高,存在与结石复发相关的风险。

  因此我们的经验是强调对患者全天的液体摄入量进行个体化设置,临床上也取得了成功,但是这一方法没有进行过前瞻性研究,也没有与普通的液体靶目标直接进行过比较。

  近的研究数据还提示,不仅仅是的液体摄入量重要,摄入的液体类型也很重要。来自三项大型前瞻性队列纳入将近 20 万名参加者的数据表明,含糖的可乐摄入量增多会增加结石的发生风险。含人工甜味剂的饮料并不预示着更高的结石风险。摄入较多的咖啡(含咖啡因和不含咖啡因)、茶、红酒和白酒、啤酒以及橙汁具有保护效应。虽然柠檬汁和柠檬茶能增加尿中枸橼酸(一种钙结晶的抑制剂)的浓度,经常被用来预防结石的形成,但是缺乏其预防结石形成的数据。

  后,虽然发布的指南和证据均支持增加液体摄入量在预防结石形成机制中有效,但是这一方法显著增加水化导致随后的尿量增多,这仍然是一个相当大的临床挑战。目前为止,尚无研究关注过患者对增加液体摄入的依从性问题,然而,对肾结石治疗的不依从性高达 30%。对临床医生而言,以维持患者持续的液体摄入量的行为策略是预防结石复发的关键。

  饮食

  饮食因素对于降低结石形成的风险也至关重要。需要牢记的是,人们消耗的是食物,而不是各种营养物质,食物之间的相互作用也很重要。一项随访长达 50 年纳入了 24 万名患者的队列研究发现,总共发生了 5600 例结石事件,而 DASH 饮食(富含水果和蔬菜,低脂乳品,低钠的加工肉类)降低了 40%~45% 的结石事件风险。

  (1)钠:Kleeman 早发现了饮食中钠摄入与尿钙排泄之间的正相关关系。有趣的是,实验数据表明,特发性钙结石的患者对钠摄入对尿钙的影响更敏感,提示饮食中钠减少的效应可能在这组患者中更突出。钠摄入减少除了能减少尿钙排泄外,还能降低尿中枸橼酸的浓度,而枸橼酸是已知的抑制晶体形成的物质,对结石患者具有保护作用。

  生理学研究、流行病学数据以及单中心的 RCT 研究都强调了过量钠摄入在结石形成中的作用。值得注意的是所有的观察性数据都受限于诸如年龄、