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石头记之体外冲击波碎石后何去何从?

来源:武汉博大医院(文章内容仅供参考,不作为诊断及医疗依据) 更新时间:2018-07-12

健康导读

  

  5%~15% 的人会发生泌尿结石,男性多于女性。结石种类众多,以草酸钙为常见。石头在体内可能没有症状,也可能引发严重的肾绞痛。小于 5 mm 的石头,自发性排石率达 68%;5~10 mm,下降到 47%,排石过程大概需要一周。经观察自发性排石无效者,应采取积极的移石方法,这取决于石头的位置、大小和患者的意愿(EAU Grade A)。

石头记之体外冲击波碎石后何去何从?

  体外冲击波碎石术(ESWL)就是其中一种重要的方法,相对且并发症少(AUA/ES 强烈,Grade B),但成功率相对低,复发率相对较高。适用于小于 10 mm 或位于输尿管近端的石头(证据等级 level 2),和小于 2 cm 的肾结石(EAU Grade B)。

  那么 ESWL 后,是否就一劳永逸了呢?石头君说,呵,小样!走了我一个,还有后来人。结石往往不是孤军奋战,且宿主总有成结石的危险因素。内因不除,结石不休。那么如何洞悉内因所在呢?身体告诉你答案。血、尿里的离子成分,结石本身可以给出提示。

  步

  知道石头的属性很重要

  医学根据石头的大小、位置、形成的基础结构和条件、平片是否成像等,将肾结石分为很多类型。笔者今天要强调的是石头的矿石属性,就是根据石头的成分进行分类。和自然界的矿石一样,泌尿道的结石也是结晶矿物的沉积,只是原材料不是来源于自然元素,而是人体的矿物元素(离子矿)。

  种类随便动动手指头、脚趾头还数不完,大概有三十来种。其中临床能见度较高的,草酸钙和磷酸钙占据了大半壁江山 70%~80%,鸟粪石(感染性磷酸铵镁结石)5%~5%,尿酸 5%~10%,胱氨酸 1%,其余就是结石中的稀罕东西了。泌尿外不乏医生贴心地把结石包起来,还回去给患者留念,戏称这可是宝啊,一颗值一万。大概也是想患者看着石头君心疼肾疼,引以为戒,以后遵医嘱行事。

  石头的属性之所以重要,是因为其与结石的复发与预防有着密切的关系。指南所有患者都应进行结石成分分析(EAU Grade A, Level 2),可靠的分析有 X 射线衍射法和红外线光谱等。所以不要忘了,ESWL 后排除结石,应该嘱患者收集起来,拿去分析哦!

  第二步

  物排石治疗要不要?

  体外冲击波碎石术如其名,是使用冲击波将一定大小的结石粉碎后,通过泌尿道自行排出,效果好不好跟石头好不好碎,碎了之后能不能顺利的排出来有很大的关系。物排石(MET)也一定要选择合适的石头,冥顽不灵的,位置不佳,个头不小的慎用此招,鱼死网破加重肾盂积水就得不偿失了。

  AUA/ES:

  α阻滞剂可用于成人结石小于 10 mm 的远端输尿管结石(AUA/ES 强烈, Grade B)。

  EAU 意见:

  1. MET 可以加速 ESWL 产生的石头碎块,还可以限制疼痛(EAU Level 1a);

  2. MET 可以加速石街的排出率(EAU Level 1b);

  3. MET 只能用于疼痛控制好,没有脓毒血症和肾功能好的患者。(EAU Grade A);

  4. MET 治疗可以用α阻滞剂(EAU Grade A, Level 1a)or 硝苯地平(EAU Level 1a);

  5. MET 治疗前后要监测石头的位置和肾盂积水情况(EAU Grade A, Level 4)。

  α阻滞剂有哪些?如何起作用?

  α阻滞剂包括:坦(索)洛新, 多沙唑嗪, 特拉唑嗪, 阿呋唑嗪, 萘哌地尔, 和西洛多辛等。

  根据α1 受体分布的特点,合适的α阻滞剂可以提高结石上方的压力,舒张输尿管,降低结石下方的压力,形成压力阶梯,增加尿液的输送能力,从而促进结石的排出。此外,这些物还能作用于位于脊髓的α1D 受体,使患者对疼痛的敏感度降低,进一步缓解肾绞痛。

  第三步

  如何降低复发的风险?

  ESWL 后不是万事大吉,大约 50% 的患者会复发一次,有 10% 会复发很多次。那么,如何降低复发风险呢?

  1. 多喝水—保持每天的尿量大于 2-2.5 L(ACP 弱;EAU Grade A)。

  2. 做高复发风险的评估,来决定是否采取二级预防措施(物治疗)。

  高风险结石形成者可能具备以下特性:

  1)早发泌尿结石(儿童起病)

  2)家族结石史

  3)磷酸氢钙结石

  4)尿酸结石

  5)感染性结石

  6)结石形成相关疾病:甲状旁腺功能亢进、代谢性疾病、肾钙质沉着症、胃肠道疾病或会影响小肠吸收等;肉芽肿性疾病:结节病;基因病:胱氨酸尿、原发的高草酸血症、囊性纤维化;物相关;泌尿系统结构异常。

  7)饮食因素:饮水少、嘌呤含量高的肉类、水果蔬菜摄入少、草酸摄入过多、钠摄入过多、过高或低的钙摄入。

  8)胰岛素抵抗

  9)痛风

  10)长期制动

  11)肥胖

  不同种类的结石,风险因素也有差异。

  3. 在代谢评估和结石成分分析的指导下,考虑特异的预防策略。

  对于结石形成高发风险者,如何进行全面的代谢评估?

  1)血检查:血生化(钠、钾、氯、离子钙、磷酸),肌酐、尿酸;高钙血症患者还检查甲状旁腺激素和维生素 D 含量

  2)尿检查:容量、pH、比重、钙、草酸、尿酸、柠檬酸、钠和镁

  3)收集两次 24 小时尿液

  4)基于结石成分的特异性检查

  4. ACP 柠檬酸盐或别嘌呤醇或噻嗪类利尿剂单治疗,针对通过增加液体摄入失败,并发活动性疾病的成人患者预防肾结石复发(级别:弱,中度质量证据)。特别是高钙血症的患者,噻嗪类利尿可以考虑用来预防复发性结石的形成。(EAU Grade A)。

  总之,不同类型结石的预防方法既有相同之处,又存在差异,还是应该根据结石的类型和特点,针对性的预防。

  饮食方面(一级预防)可以参考:

  1. 高钙尿形成结石,低盐、低蛋白饮食或许可以减少钙离子排泄从而减少结石的复发;

  2. 避免摄入过量的维生素 C 和维生素 D;

  3. 多吃蔬菜水果,但不要素食者饮食;也不要吃太多动物蛋白;

  4. 肌醇六磷酸丰富的可以吃,糠皮、豆科食物等。

  第四步

  肾绞痛-止痛的方法

  1. 非甾体类消炎(NSAIDs)作为初级的疼痛控制(强)

  2. 局部热敷腹部和腰背部(辅助)

  3. 经皮电神经刺激(TENS)(辅助)

  第五步

  随访怎么做?

  起始治疗 6 个月后,留取单次 24 小时尿,检测结石相关危险因子,来评估对饮食和治疗的反应。初次随访一年后,每年留单次 24 小时尿,评估患者的依从性和代谢反应。 还应留取血标本评估物副作用、影像学检查评估结石有无活动,如果治果不佳,应反复做结石成分分析(AUA 专家意见)。

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