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一例不同寻常的泌尿系感染

来源:武汉博大医院(文章内容仅供参考,不作为诊断及医疗依据) 更新时间:2018-07-12

健康导读

  

  泌尿系感染常见于性生活活跃的女性和老年女性,老年女性因为激素水平的变化容易出现泌尿系感染。临床上也常遇到反复发作泌尿系感染的老年女性,可能大部分医师会当成单纯地泌尿系感染进行治疗,会选择继续抗感染治疗或者延长抗感染治疗的时间。但反复泌尿系感染有没有其它可能呢?

  近期,美国芝加哥的 Chow 等医师在 Urology 杂志上报道了 1 例由于罕见原因引起的反复泌尿系感染,让我们一起来学习一下吧。

  病例回顾

  患者女性,65 岁,反复发作泌尿系感染,就诊后行腹部 CT 检查,结果发现右肾盂扩张积水,右侧肾盂输尿管连接部梗阻,主动脉发出多支肾动脉(图 1)。进一步行 CT 血管造影,发现主动脉发出 5 支肾动脉,中间的肾动脉压迫右肾盂输尿管连接部,造成右肾盂扩张积水(图 2)。经抗感染治疗后患者症状消失。患者选择主动监测,未进行手术治疗,随访过程中未再出现血尿、腰痛、泌尿系感染。

图1 腹部CT显示右肾盂扩张、右肾出现5支肾动脉

  图1 腹部CT显示右肾盂扩张、右肾出现5支肾动脉
图2 CT血管造影3维重建显示第3支肾动脉压迫右肾盂输尿管连接部

  图2 CT血管造影3维重建显示第3支肾动脉压迫右肾盂输尿管连接部

  总结讨论

  我们知道,正常肾脏靠左右各一支肾动脉供血,但肾动脉的变异较多,其中常见的就是副肾动脉。近年来,其出现率已高达 41.8%。副肾动脉通常为 1~2 支,该病例报道的 4 支副肾动脉极为罕见。要熟悉副肾动脉的解剖学知识,就需要了解胚胎发育的过程。

  在胚胎发育第 6 周~第 9 周时,随着胚胎向脚侧伸展,肾脏逐渐上升到腰部。在肾脏上升过程中,区域肾动脉从髂内动脉和主动脉发出,随后逐渐退化成一个肾动脉。如果区域肾动脉未完全退化,会出现副肾动脉,副肾动脉常伴发肾旋转不良或马蹄肾等先天畸形。

  临床上发现的副肾动脉绝大多数起自腹主动脉,可起源于腹主动脉 T11~L4 水平任何位置。少数情况下可起源于腰动脉、肾上腺动脉、腹腔干、肠系膜上下动脉、髂总动脉、骶正中动脉、膈下动脉甚至脾动脉等。

  任何副肾动脉均为某一区域肾脏血供的终末动脉,因此,无论是上极或下极副肾动脉结扎均可导致相应肾组织梗死。在移植肾中出现副肾动脉好的处理方法是重建副肾动脉,则可以保证移植肾的良好血供。重建副肾动脉一般在体外或体内(术中)进行,均包括多种重建吻合。前者主要应用肾动脉主干重建,后者主要应用髂内或髂外动脉重建。近年来采用腹壁下动脉重建副肾动脉,效果更好。

  副肾动脉自起点发出后,与肾动脉相比,倾向于更细,更长,故其内灌注压更低,血流阻力亦更高。临床上此动脉发生的疾病有:

  ①狭窄

  指副肾动脉纤细且走行迂曲,副肾动脉狭窄将引起所供肾区的局部血流量减少,肾缺血会刺激肾小球旁体结构的近球细胞和致密斑,促进肾素的合成和释放,通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统,抑制肾脏的正常抗压功能,导致高血压,是为肾血管性高血压。此病病例很少,其在临床高血压的地位及对肾功能的远期影响将有待进一步研究。

  ②出血

  此类疾病十分罕见,将导致非创伤性的肾脏出血。由于副肾动脉管径细小,常规检查难以显示其出血灶,所以诊断比较困难。近年来应用多层螺旋 CT 血管造影,能清晰显示副肾动脉,是检查副肾动脉病变的好办法。

  在治疗上,因副肾动脉管径非常细小,动脉插管失败,无法进行选择性肾动脉栓塞术,现已改用后腹腔镜下副肾动脉结扎术,在腹腔镜下容易找到和处理副肾动脉。此手术现已在泌尿外科区域广泛使用。

  ③到肾下极的副肾动脉经过输尿管的前方,可压迫输尿管而引起肾盂积水,此类疾病亦很少见。

  该病例告诉我们,临床上遇到反复泌尿系感染,肾盂扩张积水时,需考虑副肾动脉压迫的可能,CT 血管造影可以对副肾动脉进行准确地诊断。

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